老年性聋时域间隔感知能力特征分析

任晓倩兰兰于澜王洪阳,4王秋菊,4*

1浙江中医药大学（杭州 310053）

2解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科医学部（北京 100853）

3国家耳鼻咽喉疾病临床医学中心（北京 100853）

4解放军医学院（北京 100853）

2021年世界听力报告显示，60岁以上的成年人中，超过65%患有听力损失，老年性聋（presbycusis,PC）全球患病人数约为4.3亿[1]。PC又称年龄相关性听力损失，是由外周和中枢听觉结构退行性病变导致，主要临床表型为双耳高频听力损失和言语识别障碍[2]。言语交流依赖于一系列涉及听力和认知功能的神经机制，随着年龄增长会出现PC和认知障碍从而限制老年人的日常交往。此外，PC与社会孤立和抑郁相关，并被认为是痴呆症的风险因素[3,4]。听觉系统对声信号良好的时间整合能力是言语识别和理解的基础，而目前国内关于老年人时间处理能力的研究甚少，国外对该领域多集中于基础研究。本研究拟评估PC患者的时域间隔感知能力，并分析其与非老年感音神经性聋和听力正常青年的差异以及影响因素，为其临床研究提供参考。

1.1 研究对象

1.1.1 研究组：随机选取2015年12月～2022年5月就诊于中国人民解放军总医院第一医学中心耳鼻咽喉头颈外科的38例（76耳）PC患者。其中男21例，女17例，年龄60～85岁。0.5k、1k、2k、4k Hz平均听阈（4FPTA）为（45.61±13.16）dB HL，0.125k、0.25k、0.5k、1k、2k、4k、8k Hz平均听阈（7FPTA）为（43.95±12.47）dB HL，经独立样本t检验显示两种PTA不存在统计学差异（t=0.797,P＞0.05）。所有对象均符合以下入选标准[5]：①年龄≥60岁；
②60岁及以后出现明显听力下降，且近半年内未出现明显波动；
③双耳PTA均≥20dB HL，PTA耳间差值≤15dB HL，同侧耳气骨导差≤10dB HL，符合双耳对称性感音神经性听力损失；
④既往无中耳炎、梅尼埃病等耳科相关疾病史；
⑤可使用普通话听说。

1.1.2 对照组：本研究共设置两组对照组，分别为非老年的感音神经性聋（sensorineural hearing loss,SNHL）患者和听力正常（normal hearing,NH）青年。SNHL组为双侧对称性感音神经性聋患者15例（30耳），男10例，女5例，14～58岁，4FPTA为（44.04±16.22）dB HL，7FPTA为（40.86±15.14）dB HL，已排除头颅占位性病变、传导性聋、混合性聋、头部外伤史及其他神经和精神疾病史。NH组受试者要求0.125k～8k Hz各个频率的听阈均＜20dB HL，共33例（66耳），男13例，女20例，年龄17～28岁，4FPTA为（5.02±4.88）dB HL，7FPTA为（5.82±4.45）dB HL，无耳科疾病既往史。

三组受试者的基本情况以及听力学检测结果见表1。听性脑干反应（auditory brainstem response,ABR）潜伏期以单耳I-V波间期≤4.4ms为正常标准，双耳I-V波间期差≤0.2为对称标准[6]。取三组受试者各频率气导听阈的中位数绘制各组的听力曲线图见图1。经Kruskal-Wills非参数检验，PC和SNHL组的7FPTA差异无统计学意义（H=8.315,P＞0.05）。

表1 三组受试者基本情况以及听力学检测结果Table 1 Basic information and audiological test results of the three groups

图1 三组受试者的中位数气导听阈曲线图Fig.1 Median air conduction threshold curves of the three groups

1.2 测试方法

1.2.1 最大言语识别率测试

采用Madsen conera纯音听力计（版本号4.82.00）根据GB/T 16296.3-2017方法检测双耳PBmax，使用TDH-39头戴式耳机，测试强度为阈上30dB HL，播放材料为郗昕编制的《普通话言语测听：单音节识别率测试》中的音频文件[7]，每份单音节词表为25个单音节词。

1.2.2 听觉时域间隔感知阈值测试

在标准隔声室内使用曾凡钢等研发的时域间隔感知能力公共评估软件（https://healthaffairs.uci.edu/hesp/webtest/gapdetection/gapdetectionmain.htm）进行测试。测试声信号为覆盖20～14000Hz的白噪声，时长500ms，通过插入式耳机传递给受试者。测试强度为受试者测试耳的舒适聆听强度[8]。测试开始后，软件系统会依次播放三段刺激声，而其中有且仅有一段包含中断间隔，同时系统界面有三个按钮分别对应以上三段刺激声。播放结束后，受试者需自行判断并记录其认为包含中断间隔的刺激声按钮。测试过程中软件系统会根据受试者的选择正确与否按照“降二升一”的自适应测试步骤自动调节中断间隔的时长，且包含中断间隔的刺激声出现顺序随机，最终测得受试者达到70.7%正确率的中断间隔时长即为TGDT阈值。TGDT总测试时长约为10～15min。

1.3 统计学分析

使用SPSS 25.0统计软件对数据进行统计学分析。由于本研究采集的PTA、PBmax和TGDT阈值不完全符合正态分布，应用Kruskal-Wills非参数检验分析其差异性，且用Bonferroni法多重比较组间差异。应用Spearman相关分析检验PC组TGDT阈值与其他因素的相关性。

2.1 三组受试者PBmax和TGDT阈值的差异性

PC、SNHL、NH组的PBmax结果（Md(QR)）分别为 86（20）%、96（16）%、100（0）%，TGDT 阈值结果（Md(QR)）分别为 4.00（3.90）ms、3.50（2.40）ms、3.30（1.38）ms。多组独立样本Kruskal-Wallis非参数检验结果显示，PBmax及TGDT阈值的各组间差异均有显著统计学意义（H=79.767/9.163,P＜0.01）。多重比较结果见图2，可见在PBmax水平，PC和SNHL组均与NH组有显著差异（H=-70.057/-49.770,P＜0.01），但该两组间无统计学差异（H=-20.288,P＞0.05）；
在TGDT阈值水平，PC组分别与SNHL和NH组有差异（H=19.267/24.470,P＜0.05），但SNHL和NH组间无统计学差异（H=5.203,P＞0.05）。

图2 三组PBmax及TGDT阈值的四分位图及多重比较结果注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01。Fig.2 Quartile plots of PBmax and TGDT thresholds and multiple comparison results of the three groupsNote:*means P＜0.05,**means P＜0.01.

2.2 PC组TGDT阈值与其他因素的相关性

PC组TGDT阈值与年龄、4FPTA、7FPTA、PB-max的相关性统计结果见表2。可见PC组TGDT阈值与年龄、4FPTA、7FPTA均呈正弱相关（rs=0.235/0.268/0.281，P＜0.05），与PBmax的相关性无统计学差异（rs=-0.215,P＞0.05）。

表2 PC组TGDT阈值与其他因素的相关性Table 2 Correlation between TGDT thresholds and other factors in PC group

2.3 PC组不同年龄段及听力损失程度的TGDT阈值差异

不同年龄、不同听力损失程度PC组的TGDT阈值见表3。非参数检验结果显示不同年龄段的TGDT阈值存在统计学差异（H=8.961,P＜0.05），多重比较后发现60～69岁组与≥80岁组、70～79岁组与≥80岁组间有统计学差异（H=-20.750/-20.812,P＜0.05），而60～69岁组与70～79岁组间无统计学差异（H=0.062,P＞0.05）。

表3 不同年龄、不同听力损失程度PC组的TGDT阈值比较（ms，Md(QR)）Table 3 Comparison of TGDT thresholds in PC groups of different ages and degrees of hearing loss(ms,Md(QR))

不同听力损失程度的TGDT阈值存在显著差异（H=10.021,P＜0.01），多重比较后发现轻度组与中度组、轻度组与中重度及以上组间有统计学差异（H=-19.846/-17.912,P＜0.05），而中度组与中重度组间无统计学差异（H=1.934,P＞0.05）。

3.1 老年性聋的听觉时域间隔感知能力

阈上听觉功能障碍又可分为时域间隔感知障碍、精细结构感知障碍、时域包络信息感知障碍等[9]。本文结果显示，PC组的TGDT阈值显著高于SNHL组和NH组，提示PC患者的时域间隔感知能力明显退化。有学者指出随年龄增长，听觉系统会出现神经元数量减少，抑制性神经递质分泌减少，神经同步性减弱等现象，这可能是导致老年人时域信息处理能力退化的主要原因[9,10]。Altschuler等[11]在UM-HET4小鼠中发现识别间隙能力减退的现象，他认为原因可能涉及外周变化和中枢听觉通路变化，但识别间隙能力减退与外毛细胞丧失无明显相关性，且这种能力的退化会早于感觉细胞丧失和ABR阈值升高。提示监测老年人的时域间隔感知能力或许可以筛查和预警PC的发生。Trujillo等[12]发现年龄相关的听皮层神经元减少导致其时频处理能力快速降低，这可能为之后探索PC的具体病变部位提供了新方向。Moore等[13]研究发现感音性聋的精细结构信息处理能力降低，时域处理能力不受影响或增强，这可能是本研究中SNHL患者时域间隔感知能力与正常听力青年无差异但最大言语识别能力明显下降的原因。

3.2 年龄、听力损失程度对老年性聋时间处理的影响

本研究结果显示，年龄和听力损失程度是PC患者时间间隔感知能力的影响因素。60～69岁与70～79岁老年性聋TGDT阈值无明显差异，但≥80岁组比前两组阈值明显升高，提示老年人在80岁前对于声信息的时间处理虽退化但相对稳定，而在80岁以后出现大幅度减退，可能与听觉结构衰老速度加快或认知障碍有关。Land学者通过比较听力正常和听力损失老年小鼠的下丘时间灵敏度，发现听损组间隙阈值明显升高，提出年龄相关的听力损失是间接导致时间分辨率下降的关键因素，原因可能是影响下丘中神经元活动的信噪比[14]。经进一步分组比较后，我们发现轻度听力损失组TGDT阈值明显小于中度和中重度及以上组，而中度和中重度及以上组无明显差异，说明PC外周听力损失达到中度后时间间隔感知能力减退更甚但趋于稳定。可能由于中度及以上听力损失会累及中枢或内毛细胞突触传入通路，久之中枢的整合分析能力明显减弱影响患者的时域分辨力[15]。

3.3 TGDT在老年性聋中的临床应用价值分析

值得注意的是，本研究发现PBmax测试与TGDT对老年性聋和非老年感音神经性聋的敏感度不同，具体表现为PC与SNHL相比PBmax无明显差异，而TGDT阈值显著升高。提示联合两项检测可以从不同维度评估患者的声信息处理能力，有助于PC的鉴别诊断。PC病变部位复杂，影响因素甚多，对其听觉言语功能的精细评估一直是业内重难点。TGDT操作快速简便，老年患者的接受度和配合度高，因此可广泛应用于临床。

本研究出发点在于关注到大量PC患者存在听觉处理障碍，而目前缺乏相应精细化检测手段和临床依据，严重影响其干预方式和效果。因此本研究通过特殊听力学检测手段TGDT聚焦PC的中枢时间分辨力，为其临床平均水平提供参考标准。同时对比常规言语测听结果反映TGDT在PC精准评估和鉴别诊断中的应用价值，这在国内外研究中甚少。而局限在于TGDT的测试软件未进入听力计设备导致无法通过专业型听力耳机给声，希望未来该测试的临床价值可受到关注并规范化应用于临床。此外，研究方法中缺少听力正常老年人的对照，无法独立分析外周听力损失对老年人时域处理能力的影响，且缺乏直观客观的听觉分辨能力评估指标，机制研究较少。在下一步研究中，计划继续优化研究方案，纳入听力正常老年人、扩大样本量并开展老年人听觉皮层和影像学研究，多维度规范化探寻PC言语分辨力下降的敏感指标和致病因素。

老年性聋的时域间隔感知能力较非老年感音神经性聋和正常人降低，其年龄和外周听力损失均为影响因素。通过将TGDT与言语识别率测试相结合，可有效提高老年性聋的检出率，为其精细评估和鉴别诊断提供参考依据。

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