外伤性肝脾破裂并失血性休克急诊手术围术期整体护理效果分析

赖利春 叶彩云

南方医院太和分院普外科 广州 510540

肝、脾是腹腔脏器中最容易损伤的器官，分别占腹部损伤的20%～30%和40%～50%；
肝、脾破裂分别占腹部闭合性损伤的15%～20%和40%～50%[1-2]。合并失血性休克的外伤性肝、脾破裂患者均提示仍继续出血，故入院后需快速对病情进行评估，确诊后需紧急手术治疗，以挽救患者的生命。基于此类患者的病情变化极快，故围术期的护理措施对改善患者的预后有重要临床价值[3]。本研究通过对51例行手术治疗的外伤性肝脾破裂并失血性休克患者的临床资料进行分析，以探讨围术期整体护理的效果。

1.1一般资料本组51例患者中，男36例，女15例；
年龄(40.6±10.2)岁(范围：17～60岁)。均为外伤导致的闭合性腹部损伤，肝破裂24例，脾破裂27例。致伤原因：交通事故伤31例，斗殴伤8例，挤压伤7例，高处坠落伤5例。受伤至就诊时间为(4.2±1.9)h(范围：0.5～8 h)。均依据病史、症状和体征、诊断性腹腔穿刺、腹部CT或MRI检查确诊。均于我院实施手术治疗，手术方式包括肝破裂清创缝合术、不规则肝切除术、选择性肝动脉结扎术；
脾破裂缝合修补术、全脾切除术及脾组织移植术、脾动脉结扎及脾部分切除术等。

1.2围术期整体护理方法

1.2.1 术前护理 (1)休克程度评估：基于休克指数(shock index，SI)[4]指导下对失血性休克程度进行评估，并依据相关指标确定休克的程度。(2)基础护理：嘱患者禁饮食，留置胃管、尿管。协助患者取下肢抬高15°～20°，躯干和头抬高20°～30°的休克体位。注意四肢和躯干的保暖，适当加盖棉被，确保患者体温相对稳定[5]。及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，采用面罩或鼻导管吸氧。遵医嘱规范应用抗生素、升压药物、止痛药物(在诊断未明确前禁止使用吗啡等强镇痛药物)。(3)病情观察：监测患者的血压、脉搏、呼吸、指氧饱和度等生命体征。严密观察患者的面色、神志等全身状况，以及腹部情况和尿量。准确记录出入量，注意胃管和尿管中液体颜色。(4)心理护理：意外伤害后患者顾虑多，易引发焦虑、恐惧等不良情绪。主动与患者沟通，给予其关心、体贴和安慰，可缓解其不良情绪，增加治疗信心，主动配合治疗与护理。(5)抢救护理：迅速建立至少2条静脉通道，快速补充晶体和胶体液，以纠正有效循环血量的不足。依据心率、中心静脉压、尿量、血压等指标调整输液速度。抽血进行血型鉴定、交叉配血，备足血源，做好输血准备。完善各项术前准备工作。向医生了解患者的具体病情及术式，并及时报告给麻醉医生及手术室值班护士。开通绿色通道，护送患者到手术室并做好交接工作，为抢救成功提供保障。

1.2.2 术后护理 (1)基础护理：患者取平卧位6～8 h，生命体征平稳后改为半卧位。及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，低流量持续吸氧。指导患者进行正确咳嗽，酌情给予雾化吸入，以免痰液积聚导致肺部感染。妥善固定好各种引流管和切口敷料。(2)病情观察：实时监测患者的脉搏、血压、指氧饱和度等生命体征，以及尿量和心电图。记录24 h出入量。患者四肢转暖，脉率<100次/min，尿量>500 mL/h。表示血容量已获补充，可维持原有的输液速度。(3)引流管护理：保持各种引流管的通畅，避免引流管脱落、受压、扭曲。注意观察引流量、速度和引流液的颜色。若发现引流液为鲜血、胆汁，患者出现脉率增快、血压降低或腹膜炎体征，提示有活动性出血或发生胆漏，应立即通知医生并协助处理。(4)心理疏导：患者清醒后，第一时间将手术已获成功和良好效果告知患者，缓解其焦虑、抑郁不良情绪，增强治疗信心，提高对治疗和护理的依从性。

1.3观察指标及效果评价统计肝脾破裂的治愈率、并发症发生率和病死率。采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分评估患者护理前后的不良情绪[6]。2个量表均含20个条目，共100分，患者焦虑、抑郁严重程度和分值呈正相关。

2.1临床效果51例患者治愈50例。27例脾破裂患者全部治愈出院。24例肝破裂患者治愈23例(95.83%)，术后发生胆漏3例、再出血2例、切口感染1例，并发症发生率为25.0%(6/24)，4例患者经对症处理后痊愈出院，1例(4.17%)患者因不规则肝切除术再出血引发多系统功能衰竭死亡。

2.2护理前后患者的焦虑、抑郁不良情绪护理后患者的SAS评分、SDS评分均较护理前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 护理前后患者不良情绪比较分)

肝脾破裂是普外科常见的急腹症，发生率占腹腔实质性脏器损伤的首位，肝脾破裂后，常因急性大量出血而迅速引起失血性休克，若未及时诊断和抢救，可危及患者的生命[7-8]。腹部外伤史、生命体征(血压、脉率、呼吸、体温)、腹部体征，以及诊断性腹穿、CT和MRI检查结果等，均是诊断肝脾破裂的可靠依据；
脉率与收缩压比值SI是反映血流动力学的重要指标，可用于失血量的粗略估算和休克程度的评估[9-10]。对于SI>0.5的患者应急诊实施手术[2]。可根据肝破裂的分级酌情采取清创缝合术、不规则肝切除术、选择性肝动脉结扎术等，以达到确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏、建立通畅引流的目的；
脾破裂的手术原则是“抢救生命第一，保脾第二”，可根据脾损伤分级及位置酌情采取缝合修补术、全脾切除术及脾组织移植术、脾动脉结扎及脾部分切除术等[11]。在围术期护理工作中做到迅速、准确、有序，对缩短抢救时间，提高救护效果，降低死亡风险至关重要。

整体护理是以现代护理观念为宗旨，以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化，为患者提供最佳护理的工作模式[12]。本研究对51例行手术治疗的外伤性肝脾破裂并失血性休克患者实施围术期整体护理，术前依据SI对休克程度进行评估，严密观察患者的生命体征、尿量、面色、神志等全身状况和腹部情况。在快速补液、输血等抗休克处理，以及进行体位、保温、保持呼吸道通畅、吸氧、镇痛、心理等护理干预的同时，迅速做好急诊手术的术前准备工作。术后严密监测患者的生命体征，做好体位、引流管和并发症的观察及护理。结果显示，51例患者中27例脾破裂患者全部治愈出院。24例肝破裂患者中治愈23例(95.83%)，术后发生胆漏3例、再出血2例、切口感染1例，并发症发生率为25.0%(6/24)，4例患者经对症处理后痊愈出院，1例患者因不规则肝切除术后再出血引发多系统功能衰竭死亡。护理干预后患者的SAS评分、SDS评分均较干预前显著改善，差异有统计学意义。充分表明了外伤性肝脾破裂并失血性休克急诊手术围术期整体护理对改善患者预后的临床价值。

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