多维度协同护理配合密闭式气管内吸痰在ICU气管切开,行机械通气患者治疗中的应用

杜美艳

烟台市烟台山医院重症医学科 264000

ICU机械通气是保证患者呼吸及循环稳定的重要治疗举措，治疗过程吸痰可维持人工气道通畅，保证充分气体交换，目前常用吸痰方式为密闭式吸痰、开放式吸痰，其中密闭式吸痰对气管切开患者操作便捷，耗时、耗物少，还可减少交叉感染，具有明显应用优势。但有关研究指出，机械通气及吸痰过程等系列操作势必造成患者生理、心理等方面的不适，影响依从性及后续干预效果〔1〕。另有资料显示，吸痰干预结合护理方式可降低并发症率〔2〕。多维度协同护理是结合患者各维度情况针对性干预，凭借各维度干预优越性及协同增强作用，整体提升护理干预质量，改善患者状况的护理方式〔3〕。但目前关于其在ICU机械通气吸痰患者中的应用研究鲜有报道。本研究探讨多维度协同护理配合密闭式吸痰在ICU气管切开机械通气患者中的应用效果，以期为临床提供参考。

1.1一般资料

方便抽样法选取2018年1月至2021年2月烟台市烟台山医院收治的ICU机械通气患者128例。男76例，女52例；
年龄42～73岁，平均(53.67±7.51)岁；
疾病类型：脑梗死43例，心肺复苏术后9例，颅脑损伤59例，失血性休克17例；
文化程度：初中及以下34例，高中/中专45例，大专及以上49例。纳入标准：①行气管切开机械通气；
②年龄<75岁；
③患者家属知情同意，配合本研究。排除标准：①精神、心理疾病；
②视听、沟通障碍；
③严重免疫性疾病；
④研究期间死亡患者。按随机数表法将患者分为研究组和对照组，各64例。两组患者性别、年龄、疾病类型、文化程度等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究征得该院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1吸痰方法 采用密闭式吸痰管(南京逢源医疗用品有限公司，12号，长度600 mm，直径4 mm)，与人工气道(气管切开)、负压吸引装置、呼吸机Y型管相连构成。吸痰时，负压调节为100～150 mmHg，吸痰管对准、送入人工气道，按吸引阀开关，负压吸痰，<15 s/次，连续吸痰<3次；
吸痰停止后回抽吸痰管，关闭通路，注入冲洗液冲洗吸痰管腔内痰液，备下次使用。

1.2.2护理方法 对照组行常规护理。患者取半卧位，深层吸痰，遇阻力时吸痰管后退1～2 cm；
吸痰前常规气道湿化(3 ml生理盐水)，注射器导管头滴入套管；
遵医嘱吸痰或定时吸痰。密切监测患者生命体征；
常规心理抚慰、环境护理等。研究行多维度协同护理。(1)操作维度：①吸痰前准备：定时翻身(1次/3h)、叩背(5～8 min/次)，取侧卧位吸痰体位。②吸痰管插入深度：浅层吸痰，吸痰管插入深度为气管插管末端外2 cm到胸骨角2 cm左右的距离，每次均按此深度置管吸痰。③气道湿化：持续泵入湿化，注射器(50 ml)抽取0.45%盐水，连接头皮针，针头插入氧气导管前段并固定，氧气导管插入气管并固定；
湿化液泵入速率为3～6 ml/h。④吸痰时间：按需吸痰，在患者呛咳、咳嗽、血氧饱和度低、床旁闻及痰鸣音、憋气、呼吸机管道系统压力提高等情况下进行适时吸痰。(2)生理维度：①吸痰憋气所致不适：确保吸痰过程“两快”(快速进管、吸痰)、“一慢”(缓慢退管)、“三忌”(忌反复提、插吸痰管以及负压偏大)，并勿选择在患者心率异常、低血氧饱和度情况下吸痰。②口渴、想喝水：经常用纱布、棉签等帮患者湿润嘴唇，并定期滴水至口腔部，提高口腔舒适度；
加强口腔护理(每4 h一次)，以活性银离子抗菌液或生理盐水棉球擦拭牙齿、口腔、舌面。③想活动、体位不适：注重给患者定时翻身；
按摩四肢肌肉(每3 h一次，10～15 min/次)，被动肢体活动(每5 h一次，10～15 min/次)。④睡眠障碍：护理人员减少各项操作、出入带来的噪音，设置夜间柔和灯光，重建昼夜睡眠周期。(3)心理维度：采用“肢体+语言”交流，通过表情、眼神、动作等与患者建立信息交流关系；
必要情况准备纸笔，便于沟通。①恐惧疾病：通过乐观言语，告知治疗技术的效果及成功案例，令患者拥有康复希望，平复患者心绪。②担心住院费用：讲述医院医保报销比例和ICU患者优惠政策，缓解经济负担造成的心理压力。③担心脱机后死亡：阐明呼吸机作用，告知患者配合治疗及护理，当恢复自主呼吸、各指标正常即可撤机，及时撤机不会造成死亡，提高患者配合度。(4)社会支持维度：①转变以往“家属禁入ICU”方式，对ICU意识清醒≥1 d患者允许家属探视，并通过携带家庭照片等方式给予患者心理鼓励及抚慰。②联系患者生命中重要的亲朋好友，给予充分的社会关怀与信心。②对经济负担过重者护理人员引导家属通过“轻松筹”、“水滴筹”等平台获得一定的治疗费用支持。(5)环境维度：①病房内摆放小饰品，增添温馨感；
定期消毒；
增加绿植，净化房内空气；
护理人员做到“脚步轻、操作轻、讲话轻、关门轻”。②根据患者年龄、音乐爱好播放怡情音乐，转移患者情绪，使其获得精神愉悦感。③转变常规“床号+姓名”的病房称呼，根据患者年龄唤为爷爷/奶奶/伯父/伯母等家庭称呼，营造和谐温馨的沟通环境。

1.3观察指标

①Kolcaba的舒适状况量表(general comfort questionnaire，GCQ)〔4〕评估干预前(首次吸痰前)、干预后(机械通气终止后)患者舒适度，包括生理(5条目)、精神心理(10条目)、社会(6条目)和环境(7条目)4个维度，共28条目，采用Likert4级评分，1～4分代表非常不同意到非常同意，反项题1～4分代表非常同意到非常不同意，评分越高提示舒适度越高。量表Cronbach α系数值0.918，内容效度0.874。②统计机械通气治疗期间气道黏膜损伤、刺激性咳嗽、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、感染、低氧血症、心律失常等吸痰并发症率。③自制护理满意度量表，包括护理操作、人性化关怀、护理效率、护理效果、环境管理5个方面，共100分，分为不满意(<70分)、一般满意(70～80分)、比较满意(>81分～90分)、非常满意(>90分)。总满意度=(非常满意+比较满意+一般满意)/总例数×100%。

1.4数据处理

2.1两组干预后GCQ评分

干预前两组GCQ各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
干预后两组GCQ各项评分均提高(P<0.01)，且研究组生理、精神心理、社会、环境舒适度评分均显著高于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者干预后GCQ评分(分，

2.2两组吸痰并发症发生率

研究组气道黏膜损伤、刺激性咳嗽、VAP、感染并发症发生率均低于对照组(P<0.05)，两组低氧血症、心律失常发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组吸痰并发症发生率 〔n(%)〕

2.3两组护理满意度

研究组患者对护理的总满意度显著高于对照组(P=0.001)。见表3。

表3 两组护理满意度 〔n(%)〕

3.1多维度协同护理可改善ICU机械通气密闭式吸痰患者的舒适状况

ICU机械通气密闭式吸痰患者常因疾病焦虑、死亡恐惧、缺乏家属探视、信息沟通障碍、仪器运作等噪音、24h灯光刺激、插管侵入操作等产生心理、生理、环境等多方不适感〔5-6〕。本研究显示，干预后研究组生理、精神心理、社会、环境舒适度评分均显著高于对照组，提示多维度协同护理干预可显著改善患者舒适状况。原因分析：①生理维度：针对常见不适进行干预缓解，利于解除患者生理负担。②心理维度：了解患者多方面心理状态，有助于“对症下药”，缓解患者恐惧、担忧、焦虑等不良心绪，配合平易近人的语言、动作等利于患者接受与吸收，进而改善负面情绪状态，提升精神与心理的舒适感。③社会支持维度：通过家属准入、增加亲朋好友关怀、社会筹款等有助于满足患者社会支持需求，发挥社会激励效用，提高对治疗的希望水平。Friedmann等〔7〕指出，社会支持对患者情绪状态具有调节作用，缺乏社会支持者负性情绪发生率高。故该干预同时利于转移患者注意，缓解负性状态。④环境维度：温馨的音乐环境及和谐的沟通环境可让患者感受家的氛围，摆脱对病房庄严冷清的恐惧孤独感，提高环境适应性，增强好感与舒适度。因此，多维度协同护理利于多方提升患者舒适性。

3.2多维度协同护理可减少ICU机械通气密闭式吸痰患者的吸痰并发症

本研究中，研究组气道黏膜损伤、刺激性咳嗽、VAP、感染并发症发生率均低于对照组，提示多维度协同护理可减少吸痰并发症。原因分析：操作维度中侧卧位可减少半卧位引起的静脉压增加、分泌物在气管切口积聚、痰液下流而所致的VAP〔8〕；
浅层吸痰可避免深层吸痰导致黏膜上皮纤毛脱落、黏膜等损伤引起的刺激性咳嗽及VAP；
气道湿化比较常规方法可避免导管头脱落污染及湿化液直接滴至气管诱发的咳嗽〔9〕；
“按需吸痰”可减少吸痰频率，拉长吸痰间隔时间，较好避免“定时吸痰”面临的“空吸”状况，进而减少气道黏膜损伤，降低VAP发生率〔10-11〕。而生理、心理、社会、环境维度的护理促使患者整体舒适度提升，利于提高配合度，减少因不适、抵抗等造成的不良状况及并发症。

3.3多维度协同护理可提高ICU机械通气密闭式吸痰患者的满意度

Huang等〔12〕指出，ICU患者满意度在护患关系的衡量、指引护理质量改善方向上具有重要意义。本研究中，研究组患者对护理的总满意度显著高于对照组。提示多维度协同护理可提高患者满意度。分析为该护理方式针对患者需求为患者提供了全面、多层次、协同的护理，既凸显各维度干预的优越性，又增强了护理协同作用；
既提供了干预人员的专业性支持，又增加了家属、亲友、社会等非专业性支持效用，利于治疗信心增强〔13-14〕；
且该干预减少了吸痰并发症，提高了各维度舒适性，进而整体提升患者满意度。

本研究样本量较小，可能影响结果普遍性；
观察时间不长，缺乏远期效应的明确；
病例来自一家医院，存在地域限制。因此，今后有待开展大样本、多中心、长期观察的研究与检验。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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