早期乳腺癌保乳术后不同剂量调强放射治疗的应用价值

田玉蛇

（内蒙古自治区人民医院放射治疗科，内蒙古 呼和浩特，010017）

临床上，乳腺癌被认为是由于病毒、细菌感染、雌激素、遗传因素等原因导致正常乳腺癌基因激活和抑癌基因失活，使正常细胞发生癌变[1]。通过免疫逃逸功能，癌细胞避免被正常免疫细胞杀死，从而进一步生长并形成乳腺癌。当乳腺癌出现淋巴结转移或远处脏器转移时，此时为晚期乳腺癌[2]。早期乳腺癌往往有较好的治疗效果，而晚期乳腺癌往往由于肿瘤负荷大而治疗效果较差[3]。保乳手术可以帮助乳腺癌患者保持完整的体型，成为早期乳腺癌的合理治疗模式，已为广大医患所接受。远程放疗可避免术后肿瘤复发，是保乳手术的关键辅助环节，对降低乳腺癌病死率、提高手术成功率具有积极意义[4]。调强放射治疗是一种新型的、精准的放射治疗技术，能优化靶区剂量的均匀性，减低危机器官的高剂量区域，对疾病治疗及预后具有积极意义[5]。目前，早期乳腺癌保乳手术患者中逐步开展调强放疗，但是临床上对于调强放疗的合适剂量尚缺乏统一标准。本研究主要是对行早期乳腺癌保乳术50例患者进行分析，探讨早期乳腺癌保乳术后不同剂量调强放射治疗的应用价值，现具体分析如下。

1.1 一般资料

选择2019年3月15日—2020年3月15日在内蒙古自治区人民医院行早期乳腺癌保乳术的50例患者为研究对象，依据随机数表法分组，分为研究组和对照组。研究组25例：年龄33～57岁，平均年龄（45.25±0.13）岁；
肿瘤分期：T1N0M0、T2N0M0、T1N1M0、T2N1M0分别为 10例、5例、5例、4例、1例；
病理类型：导管浸润癌、导管内癌、黏液腺癌、管状腺癌、原位癌、单纯癌、其他分别为5例、5例、4例、3例、3例、4例、1例。对照组25例：年龄30～58岁，平均年龄（45.20±0.15）岁；
肿瘤分期：T1N0M0、T2N0M0、T1N1M0、T2N1M0分别为12例、4例、4例、3例、2例；
病理类型：导管浸润癌、导管内癌、黏液腺癌、管状腺癌、原位癌、单纯癌、其他分别为6例、5例、4例、4例、3例、2例、1例。上述指标经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），可以进行下一步分析。所有患者均知情同意参与本研究，且本研究已被内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者符合《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》中乳腺癌诊断标准，均经病理组织检查确诊[6]；
②临床多表现为皮肤橘皮样变、局部凹陷症、无痛性肿块、乳头溢液；
③符合早期乳腺癌保乳术相关指征；
④临床资料完整。

排除标准：①合并传染病者；
②严重肝、肾、骨髓等脏器病变者；
③意识、智力以及语言障碍者；
④依从性差；
⑤凝血功能异常者；
⑥中途退出研究者；
⑦合并其他恶性肿瘤疾病者；
⑧合并血液、自身免疫性疾病者；
⑨酒精及药物依赖者；
⑩精神疾病者。

1.3 方法

结合患者病灶存在部位、肿瘤分期情况、保乳术式等，依照乳腺癌放疗计划图谱标准，对两组患者分别实施调强放疗计划。研究组、对照组实施措施分别为放疗总剂量：60 Gy，2 Gy/次，共30次；
放疗总剂量：50 Gy，2 Gy/次，共25次。放疗时，对参数进行逆向优化设置，两侧乳腺分别选取合适的射野角度进行，计算靶区剂量分布。

乳腺癌保乳手术：根据肿瘤的位置选择手术切口，肿瘤位于上方时选择弧形切口，肿瘤位于下方时选择放射状切口延伸至腋窝，外侧上或腋尾，乳下病灶采用放射状切口。如果肿瘤没有粘附在皮肤上，可以保留肿瘤表面的皮肤。沿皮下组织分离，保证一定的切边和正常乳腺组织；
术中对切除的标本进行切缘标记，送病理科检测切缘是否有残留癌变。如果术中冷冻切缘为阳性，一般需要再次切除。如果仍为阳性，则需放弃保乳，改为全乳切除术。伤口处理：需充分止血，不必放置残腔引流，少量渗出液可填补局部缺损，术后需局部加压包扎。

1.4 观察指标

①靶区剂量学分布。两组治疗后统计靶区剂量均匀性指数，包括：靶区剂量均匀性指数（该指数越趋于1，均匀性越高）、靶区接受目标靶区中接受95%、100%、105%、115%等剂量线以上处剂量照射的体积百分比（V95%、V100%、V105%、V115%），靶区剂量均匀性指数 =D5（5%靶区接受的最低剂量）/D95（95%靶区接受的最低剂量），靶区剂量的均匀程度越趋近于1，表示均匀性越好。

②治疗有效率。显效：治疗后患者病灶彻底消失，时间在28 d以上；
有效：上述指标状况显著改善，没有产生新的病灶，病灶肿块体积缩小率（时间在28 d以上）范围在50%之上；
无效：无变化，甚至加重（病灶增加，肿块体积缩小的范围在50%之下）。治疗总有效率 =（显效+有效）例数/总例数×100%。

③放射性皮炎。统计两组放射性皮炎发生率，并完成放射性皮炎分级。Ⅰ级：局部皮肤出现红斑，部分患者伴有瘙痒，局部皮肤出现色素沉着；
Ⅱ级：局部皮肤炎症水肿加重，并出现水泡及溃烂；
Ⅲ级：局部皮肤坏死，伴有剧烈疼痛或癌变。

④累积生存率。两组治疗后均完成2年随访，统计患者随访1、2年累积生存率。

1.5 统计学分析

使用SPSS 22.0软件统计，计量资料（靶区剂量均匀性指数、V95%、V100%、V105%、V115%）以（±s）表示，比较采用t检验；
计数资料（治疗有效率、放射性皮炎的发生率、累积生存率）用[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组患者靶区剂量分布均匀性情况对比

两组靶区剂量均匀性指数、V95%对比显示，研究组高于对照组；
目标靶区中V105%、V115%对比显示，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者靶区剂量分布均匀性情况对比 （±s）

表1 两组患者靶区剂量分布均匀性情况对比 （±s）

组别 例数 靶区剂量均匀性指数 V95%（%） V100%（%） V105%（%） V115%（%）对照组 25 1.02±0.02 97.22±1.48 55.44±9.34 20.34±9.25 6.45±1.33研究组 25 1.17±0.05 99.56±0.45 54.67±9.35 6.33±1.29 1.26±0.12 t 13.927 7.563 0.291 7.500 19.432 P<0.001 <0.001 0.772 <0.001 <0.001

2.2 两组患者治疗有效率对比

对照组、研究组治疗有效率分别为76.00%、100.00%，前者低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗有效率对比 [n（%）]

2.3 两组患者放射性皮炎的发生情况对比

对照组放射性皮炎的发生情况高于研究组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者放射性皮炎的发生情况对比 [n（%）]

2.4 两组患者累计生存率对比

对照组、研究组治疗后1年、治疗后2年生存率数据对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者累计生存率对比 [n（%）]

乳腺癌是一种激素抵抗性肿瘤。体内雌激素水平（包括外源性雌激素、内源性雌激素）升高是导致乳腺癌的重要原因，服用雌激素或雌激素补充剂等也是诱发疾病的主要原因。临床研究结果显示，如果体内雌激素分泌过多，可能会导致乳腺导管上皮细胞过度增殖和癌变[7]。除此之外，一些慢性乳腺疾病乳腺纤维囊性病变目前被认为是一种癌前病变，很容易转化为乳腺癌。目前，临床上关于乳腺癌的发病机制目前尚不清楚，相关研究表示，疾病发作与绝经的年龄较晚，初潮的年龄早、不良的生活习惯、电离辐射比如放射线、长期口服激素类药物、家族遗传或者基因缺陷等有关[8-9]。

乳腺癌主要通过手术治疗，有许多手术方案，包括乳房切除术、全切除术[10]。其中，全乳切除术可达到与改良根治性切除、根治性切除相同的效果，主要用于早期乳腺癌的治疗，该措施的实施逐渐成为早期乳腺癌患者首选治疗方法。保乳后治疗方面，放疗对手术的近期和远期疗效有重要影响。临床研究结果显示，有效的放疗可以提高累积生存率，降低局部肿瘤复发风险，对疾病预后具有积极意义[11]。以往，放射治疗多采用一定深度的电子线混合照射，但无法达到处方剂量的适当比例，大部分靶区低于角度或深度限制，从而削弱了“效果”。随着临床医学的发展及进步，调强放射治疗措施逐渐广泛应用至临床，该措施的实施可以在早期乳腺癌保乳治疗后，实现大范围的剂量均匀性（在靶区范围内），从而提高整体疗效[12-13]。尽管放疗可以在靶区内达到较为理想的剂量均匀性，但关于剂量与疗效相关性的数据较少，如果剂量过高，容易造成器官损伤；
过低的辐射剂量，可能会导致病灶生长和恶化，很难防止复发，不利于疾病远期预后[14]。

本研究结果显示，研究组目标靶区中V105%、V115%低，靶区剂量均匀性指数、V95%高于对照组，放射性皮炎的发生率低于对照组，治疗有效率高于对照组。分析其原因可能：如果保乳术后不进行辅助放疗，会增加新病灶、复发的几率。传统放疗是指使用一定深度的电子线混合照射，但经过大量临床研究证明，效果不是很理想。研究证实，调强放疗是一种新型的多角度照射野方案，其临床效果优于传统照射[15]。早期乳腺癌证实乳腺放疗后总剂量60 Gy时效果更理想，主要是因为针对靶区进行科学治疗所需的剂量，选择60 Gy的剂量更科学、合理，一方面可以提高目标剂量均匀性，另一方面可以减小靶区高剂量的差异和低剂量区域，进而提高治疗效果[16-18]。另外，要避免对心肺器官的损伤，以保证治疗的安全。适当增加剂量，使靶区获得治疗所需的照射剂量，并能加强靶区的剂量均匀性，有效减小高剂量区与低剂量区的比例差异，对靶区剂量均匀性具有积极意义。此外，目标区域剂量均匀性的提高可以控制其对目标区域剂量分布的负面影响，有效降低乳房垂直方向的定位误差、呼吸运动。

综上所述，早期乳腺癌保乳术应用价值较高，放疗总剂量：60 Gy，2 Gy/次，共30次剂量的调强放射治疗能提高患者总有效率，提升病灶区域辐射剂量，降低放射性皮炎发生率，但是该方法未对生存率产生影响，临床可结合患者实际实施针对性治疗。

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