33例经颏下入路单孔免充气腔镜甲状腺切除手术护理体会

刘迎春 余姜玲 马小鹏

甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最常见的恶性肿瘤。甲状腺乳头状癌以外科手术治疗为主[1]。随着微创理念的深入，微创手术在甲状腺外科临床应用越来越广泛，腔镜下甲状腺手术方式的发展日新月异，不同的术式各有优缺点。2021年6月我院新开展的经颏下单孔免充气（悬吊）甲状腺手术（简称为SSS-Miccoli手术），具有创伤小、并发症少及切口隐匿的优势。现将该手术护理配合经验及体会总结如下：

1.1 一般资料 选取2021年6月-9月在我院行经颏下单孔免充气腔镜甲状腺切除手术的33例患者，其中男6例，女27例，年龄26～56岁，平均年龄（36.53±7.80）岁。入组患者的适应证与禁忌证遵循2018版经口前庭入路腔镜甲状腺手术的专家共识[2]。①纳入标准：单侧甲状腺乳头状癌（肿瘤直径≤2 cm）；
术前超声及CT评估无侧颈部及远处转移；
无颈部放射史及手术史；
能耐受全麻手术；
患者自愿同意该术式，相关技术已获得伦理批准。②排除标准：双侧甲状腺癌，肿瘤直径＞2 cm；
术前超声及CT评估有侧颈部及远处转移；
有颈部放射史及手术史；
不能耐受全麻手术；
患者不同意该术式。

1.2 手术方法 患者采用全身麻醉，取颈仰卧位，常规消毒铺无菌巾，切皮前执行Time-Out，于颏下距下颌骨正中联合一到两横指处作一个长约3.0 cm的横行切口，5 mL注射器抽取膨胀液（生理盐水500 mL+盐酸肾上腺素1 mg）于颈浅筋膜深面注射。分别采用免充气皮肤外悬吊（克氏针+甲状腺拉钩）或可悬吊拉钩，切口内可同时置入腔镜（直径5 mm或者10 mm）及两把操作器械。解剖喉返神经、游离甲状腺腺体，并同时清扫中央区淋巴结，取出标本，置负压引流管一根，缝合颏下切口后予以包扎，检查标本并送检[3]。

1.3 手术护理配合

1.3.1 VR视频术前访视 借助多媒体信息手段，根据专科手术特色制作VR访视宣教视频（见图1），内容涵盖手术室环境及患者从入手术室到出手术室的全流程，有一种身临其境的直观体验感，并指导患者做好术前准备，给予患者及其家属心理疏导，缓解其紧张情绪[4]。

图1 VR手术室场景宣教视频

1.3.2 手术护理

1.3.2.1 用物准备 ①敷料类：剖腹包、手术衣、腔镜袋。②器械类：甲器、甲状腺腔镜器械、经颏下腔镜甲状腺专用器械。③一次性物品：15#刀片、5 mL注射器、长针头、长条纱布、显影小纱布、输液贴、敷贴、腔镜套、吸引器连接管、吸引器头、冲洗器、4-0断装线、电刀、长电刀头、 橡皮筋、引流管、喉返神经电生理监护装置。④特殊用物：超声刀线、23 cm超声刀、30°光纤+镜头。⑤药物：0.9%NS 500 mL、盐酸肾上腺素1 mg。

1.3.2.2 体位摆放 此手术采取颈仰卧位，患者入手术室后麻醉医生、手术医生、巡回护士共同进行三方核查，和患者沟通宣教，取得其配合。医护协助摆放体位，头部下方置头圈，固定头部，防止头部移位，摆放过程中和患者沟通并严密观察，让患者表达体位感受，确保患者舒适度和手术需求[5]。将合适高度的方枕垫于患者肩背部，以充分暴露手术野，颈后置圆柱状软垫，防止颈部悬空，保证气道通畅；
患者术前在病房已反复训练此手术体位，至手术室在其清醒状态下摆放此体位，患者更易接受和适应，也体现了护理的连续性、完整性和规范性[6-7]。

1.3.2.3 空间布局 合理的手术布局能够保证更清晰的手术视野，手术配合更安全便捷，减少手术污染。主刀医生位于手术床头端；
一助医生和二助医生位分别位于主刀医生左右两侧；
器械护士位于患者及主刀医生的左侧，手术中与主刀医生有效沟通交流及默契配合；
高清腔镜系统置于手术床尾端；
高频电刀、超声刀主机和吸引装置置于手术床两侧，见图2。

图2 空间布局

1.3.2.4 皮肤护理 经颏下单孔免充气腔镜甲状腺切除术使用的腔镜器械及拉钩产生的垂直压力及手术体位改变时腔镜器械的碰撞，患者易发生头面部皮肤受损的风险，因此需要注意保护好患者的头面部。由于在手术过程中手术体位相对固定，因此，摆放体位时，要选用柔软舒适的棉垫，保持手术床单干燥平整，在头面部可用棉垫保护或安置头架，减轻术中腔镜器械对头面部的压力。本组患者术中无压力性损伤的发生。

1.3.2.5 手术护理配合 手术室护士熟悉手术步骤，提前充分准备好物品；
洗手护士提前15 min洗手铺置无菌器械台，与巡回护士共同清点所有器械及手术物品；
医、护、麻共同摆放手术体位，洗手护士协助手术医生消毒、铺巾后，将腔镜镜头、超声刀、冷光源、电刀顺时摆放并固定，将腔镜器械有序放置于自制腔镜袋内，防止器械滑落和污染，巡回护士正确连接腔镜、电刀、超声刀等仪器设备，执行Time-out确认后方可手术，巡回护士密切观察，正确统计出入量等，手术室护士与外科医生及麻醉医生默契配合，确保手术安全、顺利[4-6]。

1.3.3 术后护理 为了确保患者安全，巡回护士严格执行手术室患者安全转运制度以及交接班制度，尤其是要做好管道的护理，经颏下腔镜甲状腺术后常规放置颈部引流管，要妥善固定并保持引流管通畅。颈部引流管的护理：用外科专用敷贴将颈部引流管固定在颈部一侧，再采用交叉高举平台固定法用胶布二次固定到颈部一侧，避免牵拉造成管道滑脱。转运过程中妥善放置引流管，并观察引流管引流情况。与麻醉复苏室护士严格交接引流管外露长度及固定情况等[8]。

33例患者手术时间为120～285 min，平均（190.78±37.04）min；
术中出血5～20 mL，平均（10.38±4.14）mL；
住院天数2～5 d，平均（2.85±0.864）d；
患者术后均无声音嘶哑，无低钙性手足麻木等并发症；
患者均对手术切口满意，术后均康复出院。

SSS-Miccoli手术完全避免了口腔的创伤，降低了术后口腔细菌的污染以及甲状腺癌种植转移到口腔的风险。该术式操作路径相较于经腋窝和经口前庭入路更短，游离面积和创伤更小，并且此术式为免充气腔镜手术，可避免高碳酸血症和气栓的发生，确保手术视野清晰。

SSS-Miccoli手术是一种新开展的手术方式，要求手术室护士要不断学习，熟悉手术步骤，与主刀医生保持有效沟通交流，护士应具备良好的心理素质，敏锐的观察能力，配合应做到稳、准、快，严格无菌技术操作，预防感染；
妥善保管手术器械，防止滑落和污染；
做好手术台上物品（显影小纱布、缝针、橡皮筋）的管理；
做好手术间环境管理，禁止非手术人员参观。严格执行三方核查及清点制度；
保护患者隐私，做好保暖措施；
术后严格执行交接班制度，为患者提供优质护理服务。

综上所述，SSS-Miccoli手术是一种新的手术方法，手术前后对患者实施精细化、规范化的护理，能有效降低并发症的发生率，促进患者快速康复，提高患者和手术医生的满意度。本研究病例少，随访时间尚短，此种手术方式的护理配合仍需对更多病例进一步研究。

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